centrum mediacji i arbitrażu

Wnioskodawca - Imię, nazwisko / nazwa

Zamieszkały

Telefon

E-mail

Pełnomocnik wnioskodawcy (na podstawie udzielonego pełnomocnictwa z dnia DD.MM.RRRR) (opcjonalnie)

Imię, nazwisko / nazwa

Adres do doręczeń

Telefon

E-mail

Uczestnik - Imię, nazwisko / nazwa

Zamieszkały

Telefon

E-mail

Pełnomocnik Uczestnika (na podstawie udzielonego pełnomocnictwa z dnia DD.MM.RRRR) (opcjonalnie)

Imię, nazwisko / nazwa

Adres do doręczeń

Telefon

E-mail

Prezentacja stanowiska wnioskodawcy co do przedmiotu sporu: (opcjonalne)

 
Jako mediatora strona wskazuje spośród mediatorów z listy Centrum Mediacji i Arbitrażu przy POLPIG:
ABACADAE
 
Nie wskazanie przez Stronę osoby mediatora oznacza pozostawienie prawa wyznaczenia mediatora przez Pełnomocnika Centrum Mediacji i Arbitrażu przy POLPIG.
Wyrażam zgodę na zwrócenie się przez Centrum Mediacji i Arbitrażu do drugiej strony o uzyskanie zgody na przeprowadzenie mediacji.
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią i wyrażam zgodę na prowadzenie mediacji zgodnie z Regulaminem Centrum Mediacji i Arbitrażu przy POLPIG.
Oświadczam o zachowaniu w poufności przebiegu postępowania mediacyjnego.
W załączeniu przedstawiam dowód uiszczenia bezzwrotnej opłaty wstępnej w kwocie 00,00 zł plus VAT (00,00 zł brutto).
 

Dodaj plik

 

Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami naliczania opłat w związku z wszczęciem postępowania mediacyjnego. STATUT CENTRUM MEDIACJI I ARBITRAŻU PRZY POLPIG. oraz akceptuję REGULAMIN POSTĘPOWANIA MEDIACYJNEGO

Złóż wniosek